Surat Pernyataan Pengembalian Dana BRI
Surat Pernyataan Pengembalian Dana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sitinaisah Simbolon
Pekerjaan : PNS
Alamat : Harian Boho
Nomor KTP :
Nomor rekening Britama/Simpedes :
1. Saya benar telah menjadi korban penipuan, sehingga saya melakukan transaksi transfer melalui Teller BRI pada tanggal 24 Nopember 2012 sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) ke rekening tujuan 1611-0100-0109-535
2. Membebaskan BRI dari segala tuntutan baik pidana maupun perdata dari pihak manapun juga sehubungan dengan pengembalian dana sebesar Rp. 1000.000,- (satu juta rupiah) dari rekening penipuan kepada rekening saya
3. Apabila laporan penipuan tersebut tidak benar, maka ybs bersedia mengembalikan uang tersebut beserta bunganya kepada BRI
4. Bersedia menjadi saksi apabila diperlukan sehubungan dengan kasus penipuan dimaksud
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan apabila pernyataan ini tidak benar akan menjadi beban dan tanggung jawab saya sepenuhnya.
Yang menyatakan
materai
Sitinaisah Simbolon
Catatan:
Atas pengembalian dana tersebut kepada nasabah korban agar dibuatkan berita acara
izin copy
BalasHapus